O plano de saúde não pode interferir na função do médico de confiança do paciente. Negar procedimentos médicos é abusivo.
Não é papel do plano de saúde determinar o tratamento do paciente, pois essa responsabilidade cabe ao médico de confiança que o acompanha. É considerado abusivo recusar um tratamento com a justificativa de que não está listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Afinal, a prioridade deve ser a saúde e bem-estar do beneficiário do plano de saúde.
É fundamental que a operadora do plano de saúde respeite as decisões médicas e garanta o acesso a todos os procedimentos necessários para a manutenção da saúde do segurado. Afinal, a relação entre médico e paciente é de extrema importância para o sucesso do tratamento. A seguradora deve agir de forma ética e transparente, priorizando sempre o cuidado com a saúde de quem está sob sua responsabilidade.
Decisão Judicial sobre Plano de Saúde
O juiz Marcos Aurélio Gonçalves, da Vara Única de Nazaré Paulista (SP), proferiu uma decisão importante envolvendo uma operadora de plano de saúde e uma paciente diagnosticada com Doença de Chron. A mulher teve seu tratamento negado pela operadora, o que resultou em uma ação judicial.
A autora do processo relatou que, após o diagnóstico da Doença de Chron, foi encaminhada para internação, porém teve seu pedido negado pela operadora. A justificativa foi a necessidade de internação em um hospital específico da rede, sem oferecer alternativas viáveis. Devido à gravidade de seu quadro clínico, a paciente não recebeu alta e decidiu recorrer à Justiça.
No entendimento do magistrado, a recusa da operadora em fornecer o tratamento indicado pelo médico especialista foi considerada abusiva. Ele ressaltou a importância da prescrição médica e destacou que cabe ao profissional de saúde a decisão sobre o tratamento adequado, não à operadora de plano de saúde.
A decisão judicial também mencionou a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece a abusividade da negativa de cobertura de tratamentos com base em argumentos como experimentalidade ou ausência no rol de procedimentos da ANS. Com base nesses fundamentos, a operadora foi condenada a indenizar a paciente em R$ 10 mil por danos morais.
Os advogados Cléber Stevens Gerage e Carmen Franco representaram a autora nesse processo, que teve o número 1001520-27.2023.8.26.0695. Essa decisão destaca a importância de respeitar a prescrição médica e a autonomia do profissional de saúde na escolha do tratamento adequado, reforçando os direitos dos beneficiários de planos de saúde.
Fonte: © Conjur
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